Inschrijven

Als zich in wilt laten schrijven in onze praktijk vragen we U om onderstaand formulier in te vullen. Uw inschrijving is pas definitief als wij het dossier van Uw vorige tandarts hebben ontvangen. Zijn deze gegevens niet beschikbaar ? Dan is het handiger als U eerst even telefonisch contact opneemt.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.